休学前

所在系

专业

层次

年级及班级

学号

复学后

所在系

专业

层次

年级及班级

学号

高考类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号

申请休学时间

年 月 日至 年 月 日

休学原因

□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因

复

学

申

请

申请人：

年 月 日

系意见：

班主任（签名）：

系负责人（签名、盖章）：

年 月 日

教务办公室意见：

主任（签名、盖章）：

年 月 日

学生工作办公室意见：

主任（签名、盖章）：

年 月 日

学院意见：

分管院长（签名）：

年 月 日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日复学。该生复学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：

年 月 日